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有一种老年“斑”软的更可怕

健康 来源:健康报 2019年01月21日 09:16 A-A+ 二维码
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  颈动脉比较表浅,故颈动脉彩色多普勒超声检查(简称颈动脉彩超)作为一种了解动脉粥样硬化、无创伤性又便捷的手段,已被广泛采用,很多单位已把其作为一个老年体检常规项目。体检中发现颈动脉斑块的老年人不在少数,有时会被告知,这斑块随时有脱落导致中风的危险。因而有些人甚至认为,颈动脉斑块就好比一个“不定时炸弹”,以致心情颇为紧张不安。

  半数老年人有颈动脉斑块

  上海瑞金医院在100名54~94岁无“三高”人群的颈动脉彩超中发现,65岁以上人群,半数可发现颈动脉斑块,并表明斑块随年龄的增加而增加。其实,除了颈动脉以外,腹主动脉、上下肢动脉,都是多普勒超声容易观察到的部位,可同时检查,因为各部位的动脉硬化程度未必一致,多部位检测可以避免遗漏。

  简单地说,动脉斑块分两种,一为稳定斑块(又称硬斑),二为不稳定斑块(又称软斑)。前者斑块内所含脂质少、纤维帽相对偏厚,犹如皮厚馅少的包子,有学者还把它比喻为“死火山”。后者斑块较大,所含脂质多、纤维帽薄,犹如皮薄馅多的饺子,还可把它比作“活火山”。

  不稳定斑块正因为“皮薄馅多”,故其在一定因素触发下易于破裂,随之血小板聚集,形成血栓。血栓是不稳定的,且容易脱落。所以说,破裂的是软斑,脱落的是血栓。正是因为血栓的脱落,进入脑部血管,可导致中风等并发症的产生。因此,将不稳定斑块比作“隐形炸弹”,确有一定道理。

  而“皮厚馅少”的稳定斑块不易破裂,也就不易有血栓的形成。稳定斑块位于内膜与中膜之间,是有“包膜”和一定“根基”的,故其本身并不易脱落。

  但不管是稳定斑块,还是不稳定斑块,如果它不断增大,向管腔内发展,则可使动脉血管腔变狭窄。当狭窄大于50%,则可产生临床症状。严重者血管腔狭窄可大于70%,甚至管腔完全闭塞,可严重影响该动脉所辖部位的血供。

  当发现颈动脉斑块时,首先要区分是硬斑还是软斑。通过血管多普勒超声、CT或磁共振检查,可帮助诊断,但仍有很多不确定因素。首先,颈动脉彩超的分辨率还不够,无法直接测定斑块纤维帽的厚度。其次,斑块内脂质含量的评估很大程度上要靠医生的经验。所以,对于一些不典型的软斑(报告称低回声团块),还有其不确定性,应审慎对待。现在已有更先进的光学相干断层成像(OCT)可直接测定纤维帽厚度。

  一般来说,老年人颈动脉彩超发现的内膜到中膜厚度小于1.1毫米,发现几个几毫米大小的斑块,绝大多数属于硬斑,是老龄化的正常现象,不必惊慌。

  动脉粥样硬化防治有招

  发现了颈动脉粥样斑块,即使是硬斑,也是动脉粥样硬化的警示,所以在战术上我们要予以重视。

  首先,需注意解除动脉粥样硬化的各种高危因素。动脉粥样硬化的危险因素除“三高”外,主要还有年龄(男>45岁,女>55岁)、早发缺血性心血管病家族史、肥胖、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低(<1.04 mmol/L)。

  这里重点谈谈高血脂的防治问题。血脂代谢紊乱是动脉粥样硬化的关键因素,而其中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是唯一的独立致动脉粥样硬化的脂蛋白,它的增高可直接导致动脉粥样硬化。因此,降低LDL-C使其达标是动脉粥样硬化防治的重中之重。LDL-C正常值参考范围通常为2.07~3.4mmol/L,但这里的高值3.4mmol/L不是对所有人都适用的。对已确诊有动脉粥样硬化性心血管疾病者(如急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、缺血性卒中等),及有糖尿病、高血压者,他们的目标值是不一样的,需特别引起注意。

  研究表明,通过综合治疗后LDL-C达标,有可能使动脉粥样硬化的软斑转变为硬斑,或使斑块缩小。对于仅在体检中发现颈动脉硬斑而无“三高”及其他危险因素的老年人,有专家认为可在原LDL-C的基础上降低20%~30%。如颈动脉发现明确软斑,或已有动脉狭窄等属于明确的外周动脉疾病,LDL-C则需控制在1.8mmol/L以下,并可同服阿司匹林等抗血小板凝聚药物,以防血栓形成。

  如果颈动脉粥样硬化已造成颈动脉狭窄达70%以上,并伴有相应症状,可考虑安放支架,或做颈动脉内膜剥离术。

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  降低LDL-C最可靠有效的药物是他汀类药物,它可直接抑制肝细胞合成LDL-C。对于高血脂者,除了药物治疗,适当控制胆固醇的摄入还是必要的。

  有很多人因担心他汀类药物肝肾功能损害的副作用而不敢长期服用,其实,他汀类药的副作用还是比较小的,严重肝损伤罕见,肌溶解的发生率很低,所以,只要在服药半个月到1个月复查血脂的同时复查肝功即可。另外,在服药过程中随时注意有无肌肉疼痛的发生,一有肌痛先停药,立即查肌酸激酶,这样就可以及时发现副作用。罗红霉素等可明显增加辛伐他汀、阿托伐他汀的血浓度,增加他汀的副作用,应慎合用。减少胆固醇吸收的药物,如依折麦布,必要时可与他汀合用。

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