山西晋中：祁县县乡医疗卫生机构一体化改革纪实

健康 来源：央视网 2018年09月27日 15:57 A-A+
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央视网消息：祁县，国家历史文化名城，是农耕文明和晋商文化的发祥地，拥有4000多年的文明史和2500多年的建县史，独特的历史文化和传承百年的晋商文化，孕育了“勤奋、进取、敬业、为民”的城市精神。

自2017年5月祁县被确定为全省县乡医疗卫生机构一体化改革第二批试点县以来，县委、县政府按照省、市医改要求统筹谋划、大力推动，紧紧围绕“县强、乡活、村稳”的改革目标照图施工、大胆探索、扎实推进，准确定位卫生计生行政部门和医疗集团的职责，理顺二者关系，形成协调推进、管办明确、加快改革、提高效益、服务人民的良好局面，有力担当起了全省改革的“开路先锋”。

“今年1至5月，医疗集团门（急）诊人次达到25.09万，患者在基层就诊人次达到17.13万，占比达68.28%；县域居民个人医疗费用自付比例下降到27.89%。”谈及祁县县乡一体化改革的成果，分管卫计工作的副县长田桂梅给出了这样一组数据。

三级联动 上下协调大服务

“乡卫生院来了县里的大夫。今天我来看腰痛病，县医院段大夫刚给我开了药，我在药房就买到了以前县医院才有的药，看病不用跑县城，钱少花了，医生护士服务态度还好，你说，我咋能不满意？”50岁的村民杜志东住在距县城20多公里的峪口乡天居村，想去县城看病路程很远，为他提供服务的是祁县人民医院外科副主任医师，同时也是医疗集团副理事长的段启林。

自医疗集团成立以来，安排县医院医生定期下乡坐诊、巡回医疗已经成为常态。这样的便民措施，是祁县着力构建“三级医疗卫生服务网络”，通过资源下沉为老百姓送去的实实在在的好处，同时也为乡镇卫生院的发展送去了先进的医疗技术和理念。峪口卫生院院长许登忠告诉记者：“过去人民医院和乡镇卫生院互相争病人，一天来我们卫生院看病的不到10个人，全年收入几十万元，医院没活力，医生没士气。自从去年段主任带县医院医疗团队来了以后，一天最多要看40多个病人，还帮助我们培训医生、指导管理，医院收入比以前翻了一倍，住院病人有了，医生护士的收入也提高了，他们也能安心地在乡镇工作了。”

为了促使优质医疗资源下沉，变“病人跑”为“医生和技术跑”，祁县出台了《医疗集团进一步推进优质资源下沉的实施方案》，实行“县院帮乡院、一科带一院”，对乡镇卫生院的管理和业务进行全方位的帮扶指导。设立了7个专家工作室，服务偏远地区百姓。今年前半年共下派业务骨干184人次到基层服务，业务培训622人，操作指导38次，医技检查302次，院感质控培训45次，护理操作规范培训48次。并且，制订了详细的《人事管理一体化工作方案》和《岗位薪酬制度》，为医务人员下沉到基层服务提供了充分的制度保障，让医护人员劳有所获、劳有所得，更加积极地投身到工作当中。同时，祁县医疗集团结合县情，大力打造 “一乡一品”特色卫生院，对8所乡镇卫生院重点打造综合卫生院2所，特色卫生院3所，医养结合卫生院3所。目前，符合该县实际的人员流动、资源下沉机制初步成形，老百姓“足不出户就能享受到县级医院服务”的目标正在实现。

为了实现改革成效最大化，建立“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊” 的就医格局，祁县医疗集团还坚持在“三医联动”上发力。抓住医保这个牛鼻子，在医保支付方式上创新，制订出台医保总额预算打包付费实施方案并与医保中心签署协议，推动医保支付由过去的按照项目付费，转变为“总额管理、结余留用，合理超支分担”。医保中心在年初参考上一年基数和集团谈判确定医保支付总额，然后总体打包支付给医院，结余后的资金，医院可自行留下用于支付医务人员的工资奖金。医保支付方式的改革，变“要我控费”为“我要控费”，催生医疗集团规范医疗行为、控制医疗费用的内生动力，还为医改提供了实实在在的经费支撑，实现了政府、医院、群众、医护四方共赢。截至目前，县医保中心已累计拨付医疗集团医保资金3100余万元；全面实行药品采购“两票制”，启动统一目录、统一议价等药品采购“五统一”管理体制，在各卫生院设立下转病人专用药柜，满足乡村患者用药需求，进一步规范了药品流通秩序，保障了城乡居民用药安全；医疗方面，通过分级诊疗惠民生，推行基层首诊负责制，搭建分级诊疗和双向转诊平台，重病大病第一时间得到转诊转院，减化了住院手续，建立起病人转诊的绿色通道；建设医联体促发展，与北京阜外、安贞医院、山大二院和山西省人民医院等11家省市三甲医院签订合作协议、建立专科联盟，使老百姓足不出户就可以享受京城、省城专家的优质医疗服务；探索“医养结合”新模式，引入民营资本，投资7000万元建设的尚巾大院成为省级医养结合试点单位，西六支乡、来远镇卫生院与乡镇养老院建立合作关系，积极应对老龄化，让广大老年人健康养老。

理顺体制 化零为整大管理

县乡医疗一体化改革，实质上是对医疗卫生管理服务体制进行重塑的过程，要打破县乡医院分灶吃饭、相互争利、单打独斗的格局，将各自为政的县乡医疗机构真正整合成一个利益共同体、责任共同体和发展共同体，有序竞争发展，从根本上解决县级医院人满为患、一床难求，乡镇卫生院门可罗雀、无人问津的问题，让基层百姓在家门口就能看得上病、看得好病。为此，改变多头办医、多头管医现状，建立办医主体明确、部门政策协同、决策科学高效的管理新体制成为改革关键。

祁县县委、县政府自改革伊始，就坚持与国家、省、市医改方向一脉相承，先从顶层设计入手，党政主要领导切实扛起主体责任，尽心当好“施工队长”，县委书记吴文胜亲自安排部署，县长冯耀黎牵头挂帅，多次展开党政会议专题研究，并将县乡一体化改革作为头等民生大事写入政府工作报告；分管副县长田桂梅具体抓落实，亲自带队到高平、盐湖、阳曲等地学习借鉴先进医改经验，确立了“医疗集团强管理、整合资源优服务、三医联动惠民生、绩效考核激活力”的改革总体思路，制定出台了《组建祁县医疗集团的实施办法》等一系列配套文件。2017年7月，祁县整合县人民医院、中医院、妇计中心及全县8个乡镇卫生院在内的11家医疗机构，挂牌成立医疗集团；并成立了由县长担任主任的医疗集团管理委员会，履行政府办医职责，将卫计、财政、发改、人社、编办等部门办医职责收归医管委统一决策；在医疗集团管理运行上，实行管委会领导下的理事长负责制，集团理事长作为唯一法人，集团通过理事会对全县县乡公立医院实施行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理。

落实医疗集团经营自主权，是祁县县乡一体化改革最大的亮点。

“以前医院的人事权归人社局管，要招人首先得给县卫计局打报告，审批通过后人社局再组织考试。由于涉及编制、待遇等问题，每年招到医技人员十分有限，全县年轻的大专以上医生特别短缺，对医院的发展造成不利影响。”祁县医疗集团理事长张俊杰深有感触。“现在集团可以运用自主招聘权，根据自身人才结构灵活招聘，并负担新招人员的工资待遇，一批本科以上医学院校毕业生已经上岗。”

目前，集团已通过全省县级医疗集团人才招聘大会自主招聘医技人员18名，招考医护人员40名补充到乡镇，过去引人难、留人难的“人才荒”局面正在逐步扭转。此外，医疗集团充分行使经营自主权，对11家县乡医院发展规划、全年计划任务、行政事务进行统一研究部署；对人员编制进行总额控制，统一管理、统一调配、统一考核；建立了集团独立账户，统一为全体成员单位安装财务软件，根据乡镇卫生院业务规模，制定“532”大额资金使用申报办法，各成员单位按月报送财务运行情况；围绕医疗技术和服务质量双提升，不定期组织医务人员进行业务培训，严格质量控制，统一各成员单位医疗服务标准和诊疗行为；以岗位、工作量、服务质量定薪酬，将医疗服务收入结余分配向临床一线、关键岗位、基层医务人员倾斜；集团药品（耗材）集中采购配送中心，对药品（耗材）进行统一采供，编制统一用药目录，保障双向转诊医疗需求，继续实行县、乡、村三级医疗机构所有药品零差率销售，基本实现同城同质同价……

祁县卫生计生局提高站位，将更多的精力用于抓全局、抓方向，完成了对乡镇卫生院人财物管理的整体移交，同时加强对医疗集团工作的帮扶指导，“扶上马、送两程”，保障了工作不断、不乱。“该放权的必须放，该监管的管到位”，县卫计局局长范向宏认为，“改革难免要涉及利益调整，要改革就首先必须刀刃向内进行自我革命、转变职能，该管的管、该放的放，让医院更好地发展，这样才能达到改革的初衷和目的，那就是让人民群众得到实实在在的实惠。”

在健康扶贫行动中，派医护人员进村入户服务贫困户，成为祁县医疗集团的常态化工作。

创新服务 全民共享大健康

祁县昭馀镇南谷丰村村民赵奶奶，是县乡一体化改革的受益者之一。今年年初，赵奶奶出门时不慎摔倒导致骨折。在昭馀镇卫生院，骨科医生吕金文经过诊断后，建议尽快实施手术。按以往惯例，做手术得去县人民医院，但这次吕金文劝阻了赵奶奶的家人。“我先给老太太拍个片子，如果不严重就在这儿治。”拍了一组X光，吕大夫认为自己能拿下这台手术。

“以前卫生院条件差，我们的经验也有限，遇到重点的病情，都把病人直接往县里转。”吕金文说，“现在硬件强多了，我经过培训进修，也能做手术了。县医疗集团又建设了信息平台，把片子传给县人民医院，那边的医生就能提出建议。”果然，县人民医院的骨科主任段英彪通过上传的片子，很快提出了建议，包括手术中的注意事项、相关指标的控制等。之后，赵奶奶在昭馀镇卫生院顺利实施了手术，目前恢复良好。不仅免去了奔波之苦，赵奶奶还享受到了更高的医保报销比例。“在镇里住院报销85%，比在县里高10个点。”赵奶奶的儿子告诉记者。

祁县医疗集团不断在健康服务上搞创新，自去年以来，投资了700余万元，在人民医院、中医院和昭馀镇卫生院试点建设信息化平台，发展“智慧医疗”，让互联网成为打通医疗服务下沉基层最后一公里的有效载体，切实做到让信息多跑路，百姓少跑路。CT、B超、X光等检验图像生成的二维码通过微信软件就能随时随地传输至医生和患者手中；远程会诊通过视频服务就能让患者获得与省、市、县医生面对面的交流和诊断；平台中存储的电子病历和电子健康档案，让医生更加便捷、及时地了解患者需求；卫计部门借助信息化平台还能对医生诊断、处方、病案进行监管，强化医院管理、规范医疗服务。这些举措，不仅提升了诊疗速度，提高了医护人员的使用效率，减轻了全县医护人员的工作强度，而且除去了医疗服务当中的各种重复环节，降低了医院运营成本，同时也提高了医院的运营效率和政府的监管效率。

在互联网的支持下，医疗集团的公共卫生、家庭医生签约服务、健康扶贫、分级诊疗等各项工作都有了显著提升。全县160个签约服务团队，签约人员16.9万人，对贫困人口、慢性病、妇幼、老年人等重点人群实现了签约服务全覆盖。目前，医疗集团正在利用信息化平台建立健康档案，开展个性化健康干预，提供持续的基本医疗、公共卫生、健康管理服务，推动以治病为中心向以健康预防为中心转变。健康扶贫“一站式”综合服务窗口，为建档立卡贫困患者及医疗保障扶贫对象建立电子档案，开展全程管理，实行“先诊疗后付费”制度，上半年惠及全县贫困群众312人次。

短短一年时间里，祁县县乡一体化改革取得了实打实的成效。独具特色的“祁县路径”，吸引了来自全国的目光，海南、河南等省、市、县的同行纷纷前来“取经”，省、市卫生计生委领导也给予了祁县充分的肯定与褒奖。

百尺竿头更进一步。“县乡一体化改革不可能一蹴而就，更不可能一劳永逸。下一步，我们将动员全县力量，继续在推动医疗资源下沉，提升基层服务能力和服务水平上下功夫，大力推进‘人才强院’、‘智慧医疗’、‘提升服务’三大工程，精雕细琢集团管理运行机制，通过软硬件建设两手抓、两手硬，提供更加优质、高效、便捷的医疗服务，我们有信心、也有决心让改革的红利惠及广大百姓，让全县人民奔向健康、迈向小康。”副县长田桂梅满怀信心地告诉记者。（来源：山西省晋中市卫计委）