河北迁西：为贫困人口慢病患者实施个性化健康管理

健康 来源：央视网 2018年09月26日 15:04 A-A+
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央视网消息：记者从河北省迁西县卫计局获悉，为打赢脱贫攻坚战，落实好《迁西县健康扶贫“三个一批”行动计划》，提高建档立卡贫困人员的健康水平，迁西县卫计局以家庭医生签约服务为抓手，对患有慢性疾病的建档立卡贫困人口实施分类管理，开展有针对性的签约服务，最大限度满足贫困慢病患者健康需求。

一、加强组织领导。要求各单位必须加强对签约服务工作的组织领导，由责任心强、技术水平高的医务人员担任团队队长，明确家庭医生内部责任分工，切实将签约服务做实、做细；乡村医生是贫困人口家庭医生签约服务的第一联络人，加强与签约服务对象的沟通联系，向贫困群众做好宣传工作，变被动签约为主动签约，主动接受健康管理；县级公立医院选派相关专业的业务骨干加入家庭医生团队，为乡镇卫生院、村卫生室开展签约服务提供技术支持和预约转诊服务。

二、优化服务流程。每个家庭医生团队根据签约服务对象所患疾病，量身定制一套个性化健康管理方案，方案要装入建档立卡贫困人口档案。在履约服务过程中，既可进村入户体检，也可预约体检；既可入户面对面随访，也可电话随访；对确需转诊的患者及时提供转诊服务，最大限度方便患者，提升群众的签约服务感受和满意度。

三、做好分类指导。成立由相关科室负责人、县直医院技术骨干组成的技术指导组，对各基层单位开展慢病患者健康管理给予技术指导，对筛查出的慢病患者实行分类管理。每年至少进行4次随访，根据所患病情，在饮食、运动、心理等方面给予健康指导，对需住院治疗的及时转诊，不断提高家庭医生团队履约服务水平。

四、完善绩效考核。按照《家庭医生绩效考核实施方案》，将贫困人口慢病患者健康管理纳入家庭医生签约服务绩效考核评价范围，定期组织考核，考核结果与家庭医生团队和个人绩效工资挂钩，体现多劳多得、优绩优酬。

五、加强宣传引导。通过在医院门诊大厅、宣传橱窗张贴宣传报；利用微信、微博等新媒体宣传平台宣传家庭医生签约服务有关政策，提高群众知晓率，提高贫困群众对开展慢病患者健康管理重要性的认识。不断总结经验，宣传优秀家庭医生团队的先进事迹，努力营造社会关注、群众支持的家庭医生签约服务氛围。