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2018,再掀强劲“医改波”

健康 来源:健康报 2018年07月04日 14:07 A-A+ 二维码
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  综合施策保障短缺药品供应

  江苏省提出,健全药品分类采购机制,进一步完善急(抢)救、妇儿专科非专利药品、低价药品挂网采购政策和询价采购、备案采购等方式,对短缺药品采购开启绿色通道,保障药品临床供应。加强对药品生产流通企业药品配供情况的监管,健全诚信纪录和市场清退制度,强化定期考核评价和责任约谈制度,对不履行合同擅自涨价或供应不及时的药品生产流通企业依法从严处理。

  对列入国家和省《短缺药品清单》的药品,及时梳理江苏省具有生产资质的企业信息,力争在短缺药品方面尽快形成省内生产能力,组织相关企业应急生产,加大药品供给。出台鼓励政策,支持相关企业技术改造升级,引导其参加国家短缺药品定点生产、罕见病用药优先研发和小品种药物集中生产基地项目,推动相关企业履行社会责任。

  按照“政府主导、企业配合、地方参与、医院协同”的原则,在省、设区市和医疗卫生机构分级建立短缺药品储备制度,对临床必需且不可替代的短缺药品和存在短缺风险的急(抢)救药品进行定量储备,最大限度地满足临床用药需求。省级层面,重点对全省层面发生严重短缺药品进行储备;设区市级层面,重点对存在短缺风险的急(抢)救药品(省级储备以外)进行储备,确保急(抢)救药品在辖区出现短缺时,能够第一时间保障供应;医疗卫生机构层面,重点对存在短缺风险、临床必需且不可替代的药品进行动态替换储备,确保必要的库存量,尽量避免突发性短缺情况的发生。

  福建省财政厅党组成员、省医保办主任詹积富

  医保管理:形成合力重拳出击

  福建省作为全国首批综合医改试点省份,省委、省政府高度重视医改工作,2015年年初出台《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》,明确了福建省医保管理体制的改革思路:即2015年实现城乡居民基本医保(城镇居民医保和新农合)政策一体化和基金设区市统筹;2016年实现城镇职工、城镇居民、新农合“三保合一”。

  切实增进百姓福祉

  2016年1月,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,要求各省在2016年年底前,实现两项医保制度的“六统一”。福建省在此之前已经完成了“五统一”,只有“统一基金管理”任务有待完成。这一项任务涉及两项医保制度的合并和机构职能整合,是体制机制改革的硬任务。福建省分析了全省医保管理体制现状,认为应尽可能整合分散在各部门涉及医保的职能,才能充分发挥医保整体作用。在此项改革中,三明市为福建省提供了可借鉴的经验。

  2012年,三明市启动综合医改,总体平稳推进,三明率先选择的就是进行医保体制改革。三明的医保体制改革模式,历经多年改革实践,证明效果良好。为此,福建省总结借鉴三明医保改革经验,从整合医保整体职能入手,全面推进医保管理体制改革。

  当前,福建省城乡居民医保和城镇职工医保在同一个医疗保障系统里面运行,用药、服务标准等都一样,不同医保制度间的落差正在缩小。同时,随着医保联网和医保统一管理工作的推进,在全省定点医疗机构和药店里,老百姓都可以实现直接刷医保卡结算,看病的体验感和获得感由此提升。从这些方面而言,医改切实增进了老百姓的福祉。

  把医务人员的劳务价值提起来

  当前,医疗机构收取医疗费用的结构尚存在不合理之处,其中体现医务人员劳务价值的收入仅占1/5,少有超过1/4的。在这方面,改革急须调整。

  怎么调整?最有效手段就是把药品耗材的直接成本降下来,把医务人员的劳务价值提起来,进而调整医疗机构的医疗费用收入结构,堵住不应有的浪费。如果按照这个方向做,在总的看病费用没有大幅度增长甚至略有下降的情况下,仍然可以让医务人员的薪酬待遇大幅提升。我认为,医务人员的价值是很高的,不可以用价格来衡量,在现有基础上,把医务人员的待遇提高3倍到5倍都不为过。

  浙江省卫生计生委副主任马伟杭

  最多跑一次:打造优质资源下沉升级版

  浙江以“双下沉、两提升”为主要抓手,着力构建城乡优质医疗资源上下贯通、均衡发展新格局。其中,“双下沉”是指医学人才下沉、城市医院下沉,“两提升”是指县域医疗服务能力提升、群众满意率提升。从2013年试点开始,目前浙江省“双下沉、两提升”模式已进入长效机制建设阶段。

  分级诊疗秩序初现端倪

  浙江省将城市三级甲等医院的优质资源和县级医院进行紧密合作,带动县域医疗服务水平提升。同时,打通医疗服务链条,推进有序的分级诊疗制度建设。这项工作得到浙江省委、省政府的高度重视,每年召开专题会议,推动改革的持续深化。

  为做好顶层设计,浙江省出台了一系列促进优质医疗资源下沉政策文件,明确任务要求、制定考核标准、设立项目资金、完善督导机制。目前已有54家城市三甲医院与122家县级医院合作办医,形成紧密型医联体,建立管理、人才、技术、学科、信息、资金和文化纽带。每家紧密合作的县级医院平均约有10位上级医院专家长期入驻,开展手术、带教、科室建设和管理等工作;全省每年有2000多名上级医院医生进驻县、乡医疗机构。

  这一举措实施后,浙江省县级医院服务能力加强,县域内就诊率从2013年的67%提高到2017年的85.8%。城市医院门急诊量增幅显著放缓,从2013年的7.19%下降至2017年的0.67%,个别省级医院门急诊量减少了5.38%。全省双向转诊量年均增幅为40%,2017年达52.5万人次;省、市大医院就医秩序趋于好转,全省基层就诊率提高了3个百分点,2017年达到52%;三甲医院正加快向诊治疑难杂症、开展科研、培养医学人才的功能定位回归。

  县域医共体是新突破口

  在此基础上,浙江省提出以县域医共体建设为新突破口,加快探索构建新型县域医疗卫生服务体系。在11个市各选择1个县(市、区)开展县域医疗服务共同体建设试点工作,打造升级版“双下沉、两提升”。

  在加快县域医疗卫生服务体系创新方面,通过构建整合型服务体系,实施集团化运营,提供一体化服务。做到“三统一、三统筹、三强化”,即统一机构设置、人员招聘、资源配置,统筹财务管理、医保支付、信息共享,强化分级诊疗、家庭医生签约、公共卫生服务。11个试点县(市、区)把39家县级医院和170家乡镇医疗机构优化整合成27个医共体,通过创新服务体系让县乡两级医疗机构从原来的“单打独斗”变为现在的“一家人”。

  通过医保总额预算打包付费,医疗技术和药品耗材结构调整,及人事薪酬制度的改革等,推动医疗卫生机构运行机制创新;促进医院与基层整合、医疗与预防融合、医疗与医保结合,提升县域综合医改水平,维护医疗服务公益性,调动医务人员积极性,保障医保基金可持续。在加快县域医疗卫生服务模式创新方面,以浙江省“最多跑一次”的改革行动为引领,优化服务流程,创新诊疗模式,让老百姓看病就医“近跑”“少跑”“不跑”,让更多常见病、多发病患者留在县乡。

  试点以来,基层卫生人才招不进、下不来、留不住的难题有所缓解;基层医疗服务能力开始提升,中心乡镇的一类、二类手术逐步恢复;越来越多的群众开始选择在家门口看病就医,基层首诊、分级诊疗的有序就医秩序正在形成。基层门急诊人次同比增长14.8%,基层出院人次同比增长36.7%。浙江省将继续紧扣分级诊疗制度建设的核心要求,推动卫生健康事业高质量高水平发展。

  上海市卫生计生委主任邬惊雷

  薪酬改革:以考核为核心,以动态促增长

  在深入推进医药卫生体制改革中,建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度,历来是各方公认的硬骨头。去年2月,上海市所有公立医疗卫生机构全部推开医药分开综合改革,进而启动薪酬制度改革。

  把握行业特点,兼顾地区现实

  上海市提出,人才培养周期长、社会责任重、职业风险高、技术难度大、工作时间长、劳动强度高是医疗卫生行业的基本特点。同时,当前医疗卫生行业的整体薪酬位居社会各行业中等水平,医生的职业薪酬居于行业前列,也是我国面临的基本社会现实。

  在一定区域内开展行业薪酬制度改革,必须兼顾行业特点和地区现实。根据相关调查,上海市医师日均担负诊疗人次为15.1,在全国位居前列,明显高于美国、英国医师担负的日均5人次~7人次,及我国香港地区、台湾地区医师担负的4人次~5人次。但通过购买力转换的可比收入,上海市医师的收入仅为相关国家和地区医师收入的1/4~1/2。

  鉴于卓越全球城市的发展定位,上海以建设医学科技创新中心和亚洲医学中心的高度,来定位行业发展方向、谋划薪酬制度改革。以公立医院薪酬制度改革为切入点,落实公立医院绩效工资分配自主权,旨在提升医学人才待遇,完善人才激励机制,打造一支品质高尚、医术精湛、服务优良的人才队伍。

  上海市公立医疗机构众多,等级划分和隶属关系复杂,须根据不同医疗机构定位和所承担医疗卫生服务任务的不同,合理确定医疗卫生行业的整体和分级分类薪酬水平。还要考虑疾病预防控制体系、急救体系等不同的行业特点,建立不同体系之间薪酬水平的合理梯度关系。同时,依托不同的办医主体,在公立医院等机构内部,指导建立不同岗位间合理的分配制度,保证医、药、护、技之间的合理关系,实现薪酬分配向特殊岗位和人才倾斜。

  目前,上海市已依据上述原则,完成急救体系的薪酬制度改革,今年年内将完成疾控体系薪酬制度改革。

  合理确定改革路径和方法

  上海市明确,医疗卫生行业薪酬制度改革的主要内容和目标,包括优化公立医院薪酬结构、合理确定公立医院薪酬水平、推进公立医院主要负责人薪酬改革、落实公立医院绩效工资分配自主权、健全以公益性为导向的考核评价机制等。做好顶层设计,分行业分类推进公立医院薪酬制度改革。

  在构建薪酬制度改革测算模型时,上海市采用“4411”模式,通过与国内外行业间和同行业的全面比较,并设置不同的参考权重,综合、全面确定公立医院的薪酬改革目标值。其中,国际行业水平、上海市事业单位行业收入水平两项参考值的权重分别占40%,全国医疗卫生行业收入水平、上海市医疗卫生行业收入水平两项参考值的权重分别占10%。由于市属三级医院在医疗、带教、科研方面要求高、强度大,给予额外激励额度。

  上海市在“4411”的测算模型下,以全市公立医院2016年度的薪酬水平为底线,合理确定2017年的增长率;并以此为基础,在全市所有公立医院推开薪酬制度改革。针对部分特殊专科医院等薪酬水平较低的公立医院,上海保证其获得全市三甲医院的平均薪酬水平。

  上海市建立了以考核为核心的动态增长机制,保证医疗卫生行业薪酬水平的合理增长。由卫生、人社、财政、发改、医保等部门联合成立公立医院绩效考核评价小组,按照公立医院管理体制,对各级办医主体的办医成效进行考核评价。由上海市人社、财政部门根据年度考核评价结果,结合全市绩效工资整体增幅,综合考虑医院运营收支情况和事业发展需要,确定市、区公立医院整体绩效工资水平的增量。

  在公立医院内部,建立激励约束相结合的薪酬分配制度。由各办医主体兼顾机构功能定位、公益性、医改重要举措等要素,确定各公立医院的绩效工资总量。公立医院内部分配要坚持两个导向,向紧缺专业医师倾斜,保证综合性医院内儿科、急诊、病理等紧缺专业医师的薪酬水平不低于全院医师平均薪酬水平;向低年资医师倾斜,保证初级职称医师的薪酬水平不低于全院平均薪酬水平。

  广东省卫生计生委副主任黄飞

  强基层:一类财政供给,二类事业管理

  近年来,广东省从改革发展全局的高度,硬件软件一起抓,强基层、补短板,大力提升基层医疗卫生服务能力,夯实分级诊疗基础。与之配套的一系列强基层举措也重磅频出,国内经济排位领先的广东省正在走出强基层才是硬道理的医改之路。

  针对问题“见招拆招”

  当前,基层医疗卫生工作的主要问题在于机制不全、队伍不稳、活力不强。广东省针对这些问题“见招拆招”,主要表现为:

  强化总体顶层设计,建立长效机制。广东省针对基层医改出台了一系列政策,近期出台的两个重要文件是2016年印发的《关于建设卫生强省的决定》和2017年印发的《关于加强基层医疗卫生服务能力建设的意见》,这两个文件都由省委直接发出,同时出台包括健康扶贫等十方面的配套文件。

  强化基础设施投入与建设,软硬兼施,建立稳定的基层队伍。从2016年起,省财政3年统筹安排112亿元,重点支持县级公立医院关键设备购置、远程医疗建设等项目。针对基层医疗卫生服务能力建设,省卫生部门和省财政厅具体提出11项主要任务。为实现这些目标,2017年至2019年,广东各级财政将投入500亿元,重点投向粤东西北地区县及县以下医疗卫生机构基础设施建设、人才队伍建设、改善基层服务模式等,特别是县级医院建设、乡镇卫生院标准化建设和妇女儿童医疗机构建设。

  实施灵活政策,激发基层活力。从2017年1月开始,广东省允许乡镇卫生院和社区卫生服务中心在保持公益一类性质不变的情况下,实行公益一类财政供给、公益二类事业单位管理,人员实行县招县管镇用,突破现行事业单位工资调控水平,绩效工资总量不予限制。

  深入推进分级诊疗。从2017年起,广东省为每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心设置2个全科医生特设岗位,除享受单位发放的绩效工资和各项津补贴外,省财政给予每岗每年补助6万元。深圳罗湖医院集团明确,要让全科医生的薪酬是同级专科医生的1.5倍以上。下一步,广东将增设全科医生职称系列,职称评审上向全科医生倾斜。

  实现“一上一下”是关键

  “十三五”期间,广东省的重点是要把已经出台的文件落实好,彻底改善基层医疗卫生服务面貌,补齐建设和能力两块软硬件短板,关键就是做到“一上一下”。“一下”即做到资源真正下沉,“一上”则体现在基层的诊疗数量和质量能够上得去。

  从目前情况看,广东基本实现了基础服务设施显著改善,服务能力明显提升,服务格局更加科学合理。现在广东省72%的乡镇卫生院能开展手术包括部分二级手术,50%左右的诊疗量在基层医疗机构完成,比上年提升5个百分点。此外,广东将县域内住院率作为考核各地党委政府的一个重要指标,全省的县域内住院率逐年提升,2017年达到82.4%,比上年提升3.8个百分点。广东希望能够将今年的县域内住院率提高到85%以上,并通过县域内的住院率具体分析、精准施策,对不同的县提出一对一式的补短板举措。

  海口市人民政府副市长邓海华

  海南新政:用海口速度,体现省会担当

  在国家赋予海南经济特区改革开放新使命的时代背景下,海口市将全面加快健康海口建设,深化医疗服务改革,提升医疗技术能力,健全完善城乡医疗卫生服务体系,加大力度引进国内外优质医疗资源,让海口真正成为“健康岛”的领头羊。

  做好全省医疗保障支点

  今年是我国改革开放40周年,也是海南建省办经济特区30周年。4月13日,习近平总书记出席海南建省办特区30周年大会,代表党中央郑重宣布,全力支持海南全岛建设自由贸易特区。随后出台的《中共中央 国务院关于支持海南全面深化改革开放的指导意见》提出,要把海南打造成全面开放改革的试验区、国际旅游消费中心、国家重大战略服务保障区。当前,海南人民正在学习总书记讲话精神,全力推进自由贸易试验区和自由贸易港建设。

  海口作为海南的省会城市,是海南的政治、文化、经济中心,常住人口227万人,占全省1/4,也是国家“一带一路”倡议重要的支点城市。海口具有良好的生态环境,空气质量在全国74个城市中连续五年排名全国第一。

  海口还是全省的医疗卫生服务保障中心,担负着海南人民大病不出岛的责任担当。海口市委市政府高度重视卫生健康事业发展,始终坚持以人民为中心,把维护人民群众健康作为重要的发展地位。在公共政策制定中向卫生健康倾斜,在财政投入上保证卫生健康需求,加快健康海口建设。

  在深化医改方面,海口市高位推进,明确顶层设计、主要目标任务和目标要求。截至2018年5月,公立医院的医改目标均已落实,切实减轻群众看病就医负担。

  兑现“大病不出岛”承诺

  为加快弥补海南、海口卫生事业发展短板,促进医疗健康产业发展,近几年来海口市委市政府引进国内外优质资源,主动引资招商,先后与东南大学附属中大医院、中南大学湘雅医院等签订合作协议。

  2017年11月,上海市第六人民医院海口骨科、糖尿病医院揭牌。这一项目从洽谈到建设再到运营,总共用了不到一年时间,彰显了海口速度。海口市把这一项目作为改革试点,实行法人治理和医院管理委员会下的院长负责制,采取“3+2”政府财政兜底政策,旨在为全面推进公立医院改革起到示范引领作用。

  随后,上海复旦大学附属华山医院海口友好合作医院等3个医院项目先后落地,为海南人民、海口人民享受高质量医疗服务提供了保障。此外,今年5月,上海中医药大学附属岳阳医院海口分院正式揭牌运行,结合海口直飞俄罗斯航线的开通,积极开展旅游+康养,提供中医康养服务,目前已经接待了大批国外游客。

  下一步,海口市将继续弘扬特区精神,敢闯敢试敢干,以健康为根本,为海口建设国际化滨江滨海花园城市提供强大的卫生健康保证。在继续深化医改的同时,继续加快发展医疗产业,重新规划全市医疗卫生资源,出台海口市医疗卫生健康产业发展规划更新版,不断满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。

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