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患者高效科学就医,从用好病历开始

健康 来源:央视网 2018年06月06日 14:50 A-A+ 二维码
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  央视网消息:最近一个来自西安的感染科医生在网上公布了其出诊时常用语排行榜,最让医生大费口舌的竟是“门诊病历带了吗?”或者是叮嘱患者“下次千万不要忘记带门诊病历”,这些话平均每天要说300遍,而不带病历就医的患者却依然屡见不鲜。

  医学大家张孝骞教授曾经说过,“临床诊断的两个步骤就是收集资料与分析整理资料”。20世纪60年代初,著名经济学家马寅初的夫人弭患怪病,一感冒就休克,很多专家都无法确诊。张孝骞参加会诊后,从家里翻出昔日记录的病历卡片,上面记载着该患者30年前曾有过难产大出血,于是准确诊断出马夫人的病症是一种罕见病——席汉综合症。可见病历资料对医生正确诊断是何其重要。那么作为一名患者应该如何科学管理自己的病历?

  纸质病历种类面面观

  临床参考使用的病历种类很多,称呼也很多,有时让患者傻傻分不清楚。比如大病历、门急诊病历手册、小蓝本、门诊病历、住院病历等。以北京地区为例,有的患者经常把小蓝本和医院建立的门诊大病历搞混。其实,小蓝本就是门急诊病历手册的一种形象称呼,因北京地区各医院通用的门急诊病历手册封面为蓝色,所以被称为小蓝本。对于没有在就诊医院住过院或者曾经建过病历的患者,一般就诊时只需要携带小蓝本和自身保存的各类病历资料,医生会把当日病历内容撰写在小蓝本上,交由患者保存。

  大病历通常所指的是医疗机构为患者建立的由医院代替患者保管的病历资料类型,包括门诊大病历(又称门诊病历)和住院大病历(又称住院病历),通常就诊时医生所需要的病历就指的就是门诊大病历。以北京协和医院为例,住过院的患者除了会拥有一份住院病历外,还会同时拥有一份与住院病历病案号相同的门诊病历。而对于未住过院仅看过门诊的患者,医生通常会根据病情及各类其他需要综合考虑是否需要建立门诊大病历。因此,就会出现无门诊大病历、仅有门诊大病历、同时拥有门诊和住院大病历的三种患者人群。

  为何部分门诊患者需要建病历,而部分患者并不需要?

  大家通常对病历的使用一知半解,对为什么要建病历存在疑问,有的患者对自身是否拥有该医疗机构的病历也是不清不楚,在这里有必要给大家做一下解释。

  对于急诊抢救的、部分慢性疾病需要长期随访监控的、需要进行门诊手术或门诊有创检查或治疗的、使用特殊药品的患者通常需要建立门诊大病历,此外,医生也会根据其医疗、教学和科研的需求选择性要求患者建立大病历。而一旦患者需要住院,则常规必须建立病历。以北京协和医院为例,随着实名认证的普及,病案号和患者身份证信息已经实现一一匹配,保证每个患者均拥有自己专属唯一的病案号。而对于不明确自己是否拥有大病历的患者可到病案科建病历窗口凭身份证进行查询确认。对于已经建过门诊大病历患者,病案科会为患者保管并整理其每次就诊的病历资料,当患者挂号后,大病历会直接由专人送至护士站,不仅减少患者自行保管病历的丢失风险,还有力保证了协和临床诊疗的系统、连续、规范和科学,从而使患者更加受益。

  哪种人最容易遗失病历?

  最容易丢失病历的患者常常是用小蓝本看病的人,随看随丢的现象普遍。每年北京协和医院的内科分诊台都会收集好几袋子病人丢失的各类病历资料,其中小蓝本丢得最多。

  丢失病历再次就诊时的麻烦

  一旦因各种原因导致病历缺失,患者再次就诊时,医生往往需要重复开具检查检验项目,不但费钱费时还费血呀!而对于像糖尿病这样的慢性病患者,没有既往病历,医生就会缺少对病情的连续观察和分析,容易造成头痛医头,脚痛医脚,以致误诊漏诊等情况。所以说,带上病历、带对病历、带齐病历,就非常重要和关键了。

  掌握以下四点,充分利用病历

  1、信息互联互通难,既往病历要备全。

  这里强调一个全字,也就是病历的完整性!很多人误以为过去的检查无用,或认为综合医院不相信基层医院的检查检验结果,就随意丢弃了这部分病历。殊不知这些检查检验资料同样具备参考价值。而完整的病历资料,除了要带上既往的有医生书写记录的病历本以外,还要带上的各类检查检验结果,各类影像学资料。对于手术患者,术后的病理结果至关重要,如果患者曾经住过院,准备一份住院病案复印件就再好不过了。

  2、正常病历也重要,病情演变可比较。

  有很多患者常有这样的误区,认为那些正常的检查检验结果不重要。这种观念大错特错。以早期肺癌诊断为例,如果患者没有提供早期正常的胸部CT结果,而仅凭最近一次CT片子上肺部的一个微小结节,医生通常只会建议观察随诊,这样一来就会显著增加早期癌恶化的可能,而如果患者是个有心人,提供了之前正常的片子结果,医生经过对比后发现了其中的变化,则会及时给予干预,从而为患者赢得治愈的先机。

  3、病历管理有技巧,定期整理早备好。

  为了可以让医生在最短时间内不遗漏任何线索,获得最全面清晰的病情,让您获得比别人更有针对性的诊断和治疗,以下几个技巧可要记牢了。

  技巧一:按照检查检验项目类别、用药情况以及对应的时间顺序制作清单列表,方便您核对是否遗漏;

  技巧二:将各类病历资料分别按照时间顺序进行排序和整理,以便于医生快速查看;

  技巧三,强烈建议您尝试提前撰写病情简介,病程总结等供医生参考。

  如果您能够掌握了以上三个病历管理的小技巧,可以说您就做到了一个“巧”字。

  4、旅居养老随身带,关键时刻救命草。

  现在到外地旅居养老的老人越来越多,为了您的身体健康,长期出远门时一定要携带好您的既往病历资料,以防突发情况,特别是对于起搏器植入患者,外出旅居时还需携带您的起搏器识别卡,一旦起搏器出现任何异常迹象,有助于当地医院根据起搏器具体型号进行有效检测和治疗。(北京协和医院供稿)

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