【两会热点·聚焦医改】公立医院改革进入核心：薪酬制度

健康 来源：央视网 2018年03月14日 10:11 A-A+
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本文作者 上海财经大学教授俞卫

央视网消息：医务人员薪酬制度是公立医院改革的关键。人社部、财政部、国家卫计委和中医药管理局于2017年1月发布了开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见（人社部发［2017］10号），在全国选择城市展开为期一年的试点。薪酬制度改革直指公立医院医疗服务逐利行为的根源，是让公立医院回归公益性的关键。薪酬制度改革也将推动三级医院规模调整，影响公立医院综合改革的成效。本文讨论了薪酬制度改革的目标和重要性、问题和难点，也对政策实施提出建议。

一、基本思路

公立医院薪酬制度改革应该解决两个主要问题：一是消除以经济利益主导医疗服务的激励机制，提高资源使用效率，控制医疗费用增长；二是改变医务人员之间不合理的薪酬分配结构，以社会需要调整医疗服务供给系统资源配置。我国公立医院诸多问题的根源是医院必须通过获取净收入（收减支）来支付医务人员薪酬的主要部分，使公立医院成为国家补贴，但又必须追求经济效益的公立医疗机构。

这种由政府支持医院自主经营的经济激励机制刺激了医院的运营效率，解决了政府财力不足的问题，但同时也违背了公立医院办医初衷。公立医院与营利性医院的根本区别有两点：一是要根据公共财力和人民收入水平提供性价比最好的医疗服务；二是要根据社会需要来配置医疗服务供给体系，而不是追求净收入。这种激励机制下使经济效益成为制定诊疗方案的重要因素，导致了医疗费用以高于社会承受能力的速度持续增长，远超群众和政府的承受能力。

这种激励机制也导致了医院根据科室创收来分配绩效奖金的院科两级收入分配的方式。由于医疗服务定价问题和专科内涵的不同，科室之间的创收能力差异很大，经济效益不好的专科不能满足社会需要，儿科就是一个典型的例子。这种激励机制也导致了三级医院和大城市医院对优质医生资源的虹吸现象，阻碍了分级诊疗体系的建设和发展。

实施薪酬制度改革的政策建议

薪酬制度改革指导意见提出了比较全面的改革框架。但是我国地区和城乡之间的经济和管理水平差异很大，薪酬制度改革的成效取决于各级领导对问题的破解和创新能力。这里提出几个建议供参考。

（一）医院薪酬总额同公益性考核结果脱钩

建议不要把医院的薪酬总额同医院公益性考核挂钩。医院的公益性是一个集体指标，主要责任在领导，而薪酬总额是医院正常运营的必要条件，应该由预算决定。上海申康医院发展中心十几年的经验证明，即使院长薪酬不同医院绩效挂钩，绩效考核评价也会产生很好的促进效果。

（二）控制医务人员的绩效奖金的比例

医务人员或者是科室奖金可以同个人/科室绩效挂钩，但是奖金占薪酬的比例也不宜过大。发达国家公立医院奖金一般在5%到30%左右，但我国一些医院的绩效奖金高达50%。奖金比例过大会导致过度关注考核指标，而医疗服务的质量和工作效率往往不是个人努力就可以提高的。

（三）薪酬总额预算要在现有水平的基础上调整增量

刚性是薪酬调整的特点，一般情况下只能上调不宜下降。计算薪酬总额预算的可行方式是从现有水平开始，通过横向比较，控制增量，逐步调整。调整薪酬增量的关键因素是规划，公立医院的发展必须同政府规划一致，院长无权决定医院的规模。

（四）政府要承担办医的财务责任

政府应该明确对医院薪酬总额预算承担财务责任，特别是由于政策引起的亏损，财政应该明确保证薪酬预算总额。但要避免采用收支两条线的方式。在目前激励机制下转向收支两条线会严重影响工作积极性和效率。

（五）控制财政负责的公立医院规模

政府承担财政责任是薪酬制度改革的关键。一旦医院要自己创收解决薪酬，追求经济效益的行为就不可避免，改革的目的也就无法达到。由于前期经济导向政策，各地三级医院规模普遍超过合理结构。建议根据地方财政能力保证一部分公立医院的薪酬，其它公立医院按照非营利方式运营，有自主规划和发展的权利，但财政不承担医院的经济责任。政府可以通过医疗保险购买服务的方式引导这些公立医院提供适宜服务。

二、薪酬制度改革的难点

落实薪酬制度改革涉及到薪酬之外的很多问题，其中两个问题比较普遍也很难解决。第一是调整过度发展的三级医院规模。目前很多地区三级医院的规模已经超出了规划，或者是规划超出了政府财力，如果不能制定与政府财力匹配的合理规划，或者按照规划有效调整三级医院的规模，政府也难以落实办医的财务责任，薪酬制度改革也就无法深入，很难实现控制费用和合理配置资源的目标。薪酬制度改革的第二个难点是财政不愿意或者无力承担公立医院的财务责任。各地财政都有各自规划和资金使用优先顺序。如果医务人员的薪酬不能保证，医院必然要通过增加净收入来弥补缺口，经济效益就必然成为诊疗方案制定的重要因素，公立医院的基本原则就无法坚持。

作者简介：

俞卫，上海财经大学教授，斯坦福大学卫生政策中心客座研究员。国务院医改办政策咨询委员会委员、中国卫生经济学会常务理事、《中国卫生经济》、《中国卫生政策研究》、《中国卫生》杂志编委。