完成艾滋病防治的三个百分比任重且道远

健康 来源：北京青年报 2017年12月01日 11:09 A-A+
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　　今天是世界艾滋病日。本年度艾滋病主题是“共担防艾责任，共享健康权利，共建健康中国”。联合国艾滋病规划署、世界卫生组织通过研究认为，如果在2020年实现三个“90%”，2030年就可以终结艾滋病。这么好的愿景目标能实现吗？困难还有哪些？

　　如何实现2030年终结艾滋病、2020年的三个90%？北京大学医学部和首都医科大学传染病学教授、卫生部艾滋病临床专家工作组组长、北京地坛医院传染病治疗与研究中心主任张福杰教授表示，要实现这一目标任重道远。

　　“发现”最难达到

　　艾滋病防治2020年目标的三个“90%”，指的是90%的感染者通过检测知道自己的感染状况，90%已经诊断的感染者接受抗病毒治疗，90%接受抗病毒治疗的感染者病毒得到抑制。张福杰认为，这是个任重而道远的目标。

　　他说，首先“发现”90%的病人是非常难的。因为感染艾滋病以后这些病人没有一个特异性的表现，它所呈现的症状像流感一样，并且可以自愈，然后感染者很快转入无症状期。在长达6-10年的无症状期中，如果不进行HIV的检测很难被发现感染了艾滋病。因此发现病人面临着很大的挑战。很多病人在免疫力非常低下时才被发现，如肺孢子虫病）或者肿瘤（卡波西肉瘤），或者因为其他疾病需要进行手术前检查时才被发现。发现晚就意味着在不知情的情况下，可能已经将艾滋病传播给了其他人。

　　其次是“治疗”达到90%。这在我国有很好的政策支持。2004年国家开始实施艾滋病“四免一关怀”政策，对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒治疗，所有自愿接受艾滋病咨询检测的人员都可得到免费咨询和检测。为感染艾滋病病毒的孕妇提供免费母婴阻断药物及婴儿检测试剂，对艾滋病遗孤免收上学费用，及国家对生活困难的艾滋病患者给予必要的生活救济，积极扶持有生产能力的艾滋病感染者开展生产活动，不能歧视艾滋病感染者和病人。

　　但是在实际的临床工作中，不是所有的被发现者都愿意接受治疗。有些病人拒绝治疗。他们有许多担心，比如：被发现的感染者，担心社会不接纳；用药中途因为这样或那样的原因离开用药机构所在地；不能耐受药物的毒副反应等。从统计数据来看，6%—9%的病人在治疗中退出治疗。

　　第三，治疗成功率，就是病毒得到完全的抑制。目前我国接受抗病毒治疗的患者超过90%每年至少检测一次病毒载量，这其中91%的病人是达到病毒完全抑制的。首都医科大学附属北京地坛医院收治的病人病毒得到抑制的患者达到98%以上。

　　从上边三个90%来看，诊断至关重要，早期诊断更重要。如果感染者在感染之初，CD4还很高，在这样的情况下就开始治疗，较感染时间很长，CD4已经很低时治疗效果要好。

　　关于治疗药物的局限性

　　在治疗方面，我国还存在一些问题。我们可应用的药物少。世界上有治疗用药六大类、30多种药物，从治疗的指南来看，第一类是发达国家指南，以美国的指南为代表；第二是发展中国家指南，代表是世界卫生组织的指南。我们不和发达国家比较，仅和2016年世界卫生组织的指南比较，我们成人治疗药物只有7种，和指南还差4种药。因此我们用药很有限。

　　在检测方面我们也有不小的差距，如在发达国家治疗前需要做耐药监测，每三个月检查一次病毒载量；而在我国是每年进行一次。尽管从目前来看，中国的效果还不错，但是可能会因为滞后影响发现病毒学失败。如果能够及时监测，就可以早期发现病毒学失败，从而及时更换二线药物、减少耐药发生。这不仅对患者的治疗很重要，对将来减少耐药的传播同样重要。现在看这件事没有那么紧迫，但从未来看，这还是非常重要的。无论对病人、还是从公共卫生角度看，都是如此。

　　治疗失败最主要的原因是患者依从性不好，没有遵从医嘱按时服药，经常漏服药，这样就造成耐药。这是医务人员不可控的一面。所以说相比较其他的疾病治疗，艾滋病要复杂得多。张福杰主任在此特别叮嘱患者：作为患者要好好吃药，这是你们回归社会的基础，也是回报社会的责任和义务。

　　药物毒副反应和耐药等问题

　　张福杰说，从国家实施“四免一关怀”政策以后，目前的一线和二线方案，可以基本满足患者的需求。最多使用的是替诺福韦、拉米夫定和依非韦仑联用。所谓的一线就是首选的最好组合。但治疗失败的时候，可以换用二线方案。所有的药物都存在一定的、不同的毒副反应，如出现严重的皮疹、贫血和头晕等，如果病人不能够耐受，那么这种药对这个病人就不能继续服用，需要换药。

　　再有就是耐药毒株。从全球来看，世界卫生组织2017年发布的耐药报告，依非韦仑耐药逐渐增加。从地坛医院的数据看，今年的新病人原发耐药大约5%。换句话说，这些患者尽管以前没有治疗，他们已经不能使用一些抗病毒药物了，如依非韦仑。将来耐药问题是全球的巨大问题和挑战。

　　近些年来的研究发现，尽管治疗成功，病毒得到完全控制，但是部分患者出现了早衰，病人的神经认知下降，注意力减弱等。其原因和机理正在研究中。

　　再看药物相互作用的问题

　　药物相互作用目前也凸显出来。就是说治疗不同疾病的药物可能出现干扰，影响治疗选择，需要调整剂量，甚至不能同时使用。因为多数的抗艾滋病病毒药物和其他很多的药物的代谢，都是通过肝脏药酶细胞色素P405进行的。但是有些产生增强，有些拮抗。如抗结核的利福平、治疗丙肝的小分子药物，一些降血脂、抗精神病类用药，美沙酮，还有一些毒品海洛因等等。这些吸毒又感染HIV的患者，在吸毒和抗艾滋病病毒用药时就会产生相互影响。例如美沙酮替代毒品治疗，一般美沙酮的用量20毫升就可以满足，但是用了抗病毒药物后，就要大大增加用量，有个别病人要喝200毫升才可以满足。

　　张福杰强调说，目前的抗病毒治疗不能根除体内的病毒，因此患者需要终身用药。老年病人一般都有一些高血脂等疾病，现在的中年HIV患者因为成功的治疗，大大延长了生命，正在走向老年，药物的相互作用已经摆在我们面前。

　　艾滋病并发疾病和心理问题

　　“我个人认为中国的一些专家对艾滋病治疗效果有过高的评价，而实际上未来的道路还很长。首先我们需要新药，正在探索功能性治愈，终极目标是彻底治愈艾滋病。”张福杰说，艾滋病病人用药以后和正常人的寿命一样长，“这种观点我是不同意的。我们觉得艾滋病患者在比较早的时期接受治疗，可以大大地延长寿命，但是艾滋病病毒没有从肌体中根除，与HIV阴性的人群相比，HIV患者有更高的心血管、肝、肾、代谢、内分泌和神经认知下降和非指证性肿瘤等发病率。过去医疗机构和患者忽视了这些，患者要定期做这些疾病的检查或筛查，做到早发现、早治疗。抗病毒治疗只是艾滋病医疗的一部分。”

　　再有就是HIV感染者的心理问题。因为得了艾滋病这种传染性疾病、特别是可以通过性传播的疾病，患者自身有更大的压力、负担，甚至心理问题。每天服药、定期就医，会给患者一些心理暗示，增加患者的心理负担。张福杰说，“我的经验是这种心理负担很难完全消除。再者，社会上有些个人和单位也存在不同程度的不接受，甚至歧视的现象，造成这部分人的就业、就学和就医等麻烦和困难。”

　　暴露前和之后药物预防艾滋病

　　“近年来世界卫生组织和美国等众多国家发布了艾滋病暴露前和之后使用抗病毒药物预防感染HIV的指南。研究和真实世界的数据证明了药物预防的有效性和安全性，这给我们提供了减少感染新的手段和工具。”张福杰认为，实施和推广药物预防对于减少国家和地区HIV流行非常重要。

　　暴露前药物预防，主要针对于HIV阴性的高危人群，如男男性行为者中不使用安全套、多性伴、有性病性伴是HIV阳性的，可以每天一次服用一片替诺福韦和恩曲他滨。HIV暴露之后尽早（越早越好，不能超过三天）使用三种药物，疗程一个月，也可以有效防止或减少感染HIV，但是需要在有经验的医生指导下使用。

　　新药让我们增加信心

　　张福杰主任说，“我们医生和患者希望能够有更好的新药。新的药物主要是有更强的抗病毒活性、更少的毒副反应、更高的耐药基因屏障和更少的药物间的相互作用。目前来讲，在发展中国家和发达国家的主要差别就是发达国家更多地应用整合酶抑制剂，这类药具有上述四个优势。世界卫生组织把这些药推荐为可选择的治疗方案。

　　另外就是复合制剂，把三种或四种药做成一片，减少药片的负担，提高依从性，增加成功率，较少耐药发生。在不久的将来，今明两年长效新药应该会得到美国FDA批准，其他口服的成熟抑制剂和注射的抗体药等也在研发之中。

　　功能性治愈是另一个全球研究的热点。

　　艾滋病防治需要全社会的参与

　　除了上述问题，在我国艾滋病还有一些问题值得特别关注，如男男性行为人群感染率持续上升，而且在中学生、大学生和青少年中比例较高；中老年异性商业性活动感染HIV没有得到控制；社会流动人口持续增加并将成为未来的一种常态。对流动人口，如民工等来说，艾滋病预防成为一个薄弱点。

　　这些问题的存在，都需要全社会共同参与艾滋病防治工作。张福杰呼吁，政府需要加大资金投入、政策支持；医务人员要提高对艾滋病的正确认识，提高医疗水平；民众需要提高认识，减少歧视。就个人而言，需要懂得艾滋病防治知识，并且应用好这些知识，防止感染HIV。国家、单位、制药企业和民众需要携起手来共同抵御艾滋病。文/陈明莲（北京地坛医院）