看病“一口价”在三明成现实

健康 来源：健康报 2017年11月22日 09:25 A-A+
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　　近日，福建省三明市发布关于试行住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知，提出“参保患者在县级及以上公立医院发生的医疗费用按C-DRG分组收费标准结算的，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担”。记者从三明市医保基金管理中心了解到，此举意味着今后三明市参保人员在住院治疗时将获得“一口价”政策，基本实现政策范围内报销比例与实际报销比例的等同划一，看病花费不再“蒙圈”。

　　不再出具费用清单

　　三明市提出，全市22家县级及以上公立医院均纳入C-DRG收付费改革范围，基本医疗保险参保对象（含城镇职工、城乡居民医保），均纳入C-DRG收付费管理。C-DRG收付费按同级别医院“同病、同治、同价”的原则，分二级医院、三级医院两个档次确定收付费标准。

　　C-DRG的全称是“全国按疾病诊断相关分组收付费规范”，是由国家卫生计生委财务司委托卫生发展研究中心耗费10年时间开发的一套具有中国特色的按DRG收付费系统。今年6月，国家卫生计生委启动按疾病诊断相关分组收付费改革试点工作，三明市成为首批试点城市之一。

　　根据三明市此次公布的收付费标准，总计788个按C-DRG要求进行分组的病组确定了明确的治疗价格。以“复杂开颅手术，有严重合并症、并发症”为例，城乡居民医保参保患者在三级医院治疗的总价格为63400元，其中医保基金定额支付31700元，个人自付31700元；在二级医院，该病组的医疗总价格为51500元，医保基金定额支付36050元，患者自付15450元。

　　通过前期三保合一改革，三明市城镇职工医保与城乡居民医保在覆盖同一病组时，实现了“同治、同价”，医保制度的公平性得以体现。针对不易明确真实价格的9类高值医疗耗材，三明市提出可另行收费，由医保基金和个人按比例承担。根据公布的清单，以心脏起搏器为例，医保最高支付限额为35000元，城乡居民医保患者在三级医院治疗，与医保基金各承担50%的费用，在二级医院治疗则可获得70%的报销。

　　由于以上规定，参保人员今后住院治疗与医院的结算流程大为简化，基本实现了“一口价”。为此，三明市规定，对纳入C-DRG收付费管理的病例，定点医疗机构可不再向患者出具费用清单，但仍应按规定向医保经办机构传送项目费用清单等信息。

　　费用管理延至“患者端”

　　据了解，三明市该项收付费政策自11月1日起进入为期两个月的模拟实施阶段，之后正式施行。

　　“788个病组基本能够覆盖参保人员看病治疗的需求，此举意味着打破了医保报销目录的限制。”三明市医保基金管理中心主任徐志銮表示，三明市按C-DRG收付费方式改革，使患者在确定病情和诊疗方法的同时清楚了费用标准，杜绝了医疗机构无端增加收费的可能，也有助于扭转医患双方信息不对称的局面。

　　在“一口价”收付费模式下，医疗机构可能出现诊断不足的现象，通过减少必要的治疗项目或分解住院等方式节约医疗成本。对此，三明市要求，严格执行患者入院和出院标准及诊疗常规，严禁将门诊可以治疗的病人纳入住院结算；严禁将住院范围内费用通过门诊、外购处方等方式变相增加患者负担；严禁分解住院和诊断、手术、操作编码升级现象。同时，将C-DRG收付费管理纳入三明市医疗保障在线监控系统，对患者住院期间所发生的检查、检验、治疗和所用药品、耗材的情况进行监测。通过以上措施，确保参保人员所获得的医疗服务“不缩水”。

　　专家指出，当前，国内绝大多数医保统筹地区开展了医保支付方式改革。这些支付方式所面临的共性问题就是改革只涉及“医院端”而没有延伸到“患者端”，由此出现当医保管理部门按病种、床日或总额预付向医疗机构付费时，医疗机构仍是按项目向患者收费。参保人员自付费用“游离”在医保付费方式改革的费用控制范围外，其所能获得实际报销比例往往也与政策规定的报销比例存在差距。

　　此次改革的推行效果如何，仍有待观察。据了解，三明市医保基金管理中心目前还未收到医疗机构反馈的不同意见。