腹膜肿瘤外科：惊心动魄的一天

健康 来源：央视网 2017年07月05日 09:30 A-A+
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　　一个科室7个医生，一天五台手术，凶险此起彼伏，从凌晨到次日凌晨，24小时里他们都经历了什么？看看科室护士的6月28日的日志记录：

　　28日凌晨3:00，电话响起，急诊科来电，收治一名车祸外伤患者，请腹膜肿瘤外科急会诊。值班医师张展志立即前往急诊科。患者，男，40岁，27日夜间在房山发生车祸，于良乡医院急诊科就诊，初步检查诊断为“头、胸、腹多发性外伤”，建议转往上级医院。于28日凌晨转诊至我院。张展志医师随即进行相应检查，患者血压偏低，心率略增快，血红蛋白105g/L，失血症状不明确，一边急行腹部超声和CT检查，一边联系病房值班护士，为急诊患者尽快腾出床位。超声和CT结果回报显示，患者腹腔积液，怀疑腹腔出血，但肝脏、脾脏等大脏器无破裂征象。

　　4:00，急诊科又收治一名外院转来的患者，女性，36岁，27日在外院行宫内绝育器取出术，术后发生持续性下腹痛，发热，最高39℃，先后在多家医院就诊，诊断不明，于28日凌晨转至我院急诊，急诊请妇科会诊后，又请腹膜肿瘤外科联合会诊，张展志医师查体发现患者下腹部疼痛明显，触诊压痛、反跳痛、肌紧张均为阳性，便紧急为患者安排了急诊CT、超声等腹部检查。

　　7:30，腹膜肿瘤外科全体医生对两名急诊患者进行病情讨论：

　　车祸伤员复查血红蛋白100g/L，提示血红蛋白进行性下降，结合行腹腔穿刺检查，抽出血性液体，可以明确腹腔出血，但CT及超声均不能明确有脏器损伤，那么出血点究竟是哪里？下一步是选择创伤小的保守治疗，止血补液继续观察？还是进行剖腹探查明确出血位置，术中止血？李雁主任因为有两台大手术，指示如果不能明确出血点，待检查结果完善后，与家属谈话行开腹探查止血。

　　8:30，腹膜肿瘤外科常规限期手术开始。

　　手术一：患者女性，61岁，卵巢癌术后1年余，曾行多次放疗、化疗，近期由于腹胀严重，就诊于腹膜肿瘤外科。术前检查发现腹膜、网膜增厚，腹腔及腹膜后多发性小结节，结肠受累，腹水、盆腔积液。应家属要求完善术前准备，进行细胞减灭术加腹腔热灌注化疗。术中可见网膜全部瘤化，膈肌腹膜瘤化，肝圆韧带瘤化、小肠系膜多发结节，盆腔腹膜、盆底腹膜增厚瘤化，升、降结肠受累，双侧结肠旁沟斑片状肿瘤结节。手术难度极大。

　　手术二：患者女性，62岁，输尿管癌术后3年余，术后行放疗、化疗及细胞免疫治疗。2月前，患者腹水突然增多，多次行腹水穿刺引流术，来我科寻求手术治疗机会，控制腹水，改善生活质量。术中放腹水2500ml，并行细胞减灭术加进行热灌注化疗。

　　9:00，经过科室讨论和完善术前准备、谈话，车祸伤员被推入手术室，开腹探查，清理积血2500 ml，全面探查腹腔各脏器及组织，发现回肠系膜破裂，肠系膜小动脉出血，伴有升结肠肠壁浆肌层破损。给予腹腔清洗、肠修补、肠系膜破损修补、肠系膜血管结扎止血。手术过程顺利。

　　12:30，病房25床患者诉造口有血凝块，并排出血性液体，大约1000ml，颜色鲜红。（患者主因直肠癌术后盆腔复发侵袭膀胱、前列腺，于1周前在我科行全盆腔脏器切除、回肠代膀胱。）患者自述头晕、视物不清，测血压75/51mmHg，心率80次/分，呼吸22次/分，血氧100%。给予巴曲亭，纤维蛋白原，康舒宁止血，加压补液扩容，行抗休克治疗。立即与输血科联系备血、输血。为节省时间，李兵医师亲自到输血科送备血标本，取血。

　　14:00，经过一系列止血、输液输血等抗休克治疗，患者血压回升到90/60mmHg，自述之前症状好转，造口出血量减少，病情趋于平稳。

　　15:00，车祸伤员手术顺利结束，安返病房。手术历时5个多小时。

　　17:00，25床术后出血患者病情突然恶化，除造口袋出血外，腹腔引流管也出现血性引流液。

　　17：30，急请会诊，介入科医生考虑目前具体出血位置不确定，介入治疗难以确切止血并有造成肠缺血坏死等风险，故不建议介入治疗。消化内科刘揆亮副主任医师会诊并请示吴静主任后认为，可尝试肠镜检查判断是否结肠出血，会诊医师携带肠镜检查设备到达我科，已经完善肠镜前准备时，患者出血情况突然加重，会阴部伤口渗血、引流管血性液体进行性增多，患者腹胀明显，床边B超显示腹腔内大量积液。患者血压低，一般情况差，无法耐受，肠镜检查未能进行。

　　18:30，输尿管癌术后复发患者手术顺利，安返病房。手术历时10个小时。

　　19：50，值班医生将25床病人会诊情况报告给手术台上的李雁主任，李主任考虑患者腹腔内出血量大，不宜继续保守治疗，决定立即手术探查止血。腹膜肿瘤外科：惊心动魄的一天

　　20:00，25床术后出血患者进入手术室，行剖腹探查术，开腹后可见腹盆腔内大量积血伴血块，量约4000ml，清理腹盆腔积血，经过全面细致的探查，发现腹壁下动脉自发破裂，可见搏动性出血。行止血术。推测此次出血可能与患者术前多次使用抗血管生成药物有关。

　　20：00，卵巢癌术后复发患者手术顺利，安返病房。手术历时11个半小时。

　　21:00，外院行宫内绝育器取出术患者，经过与妇科反复会诊和讨论，考虑患者腹腔内感染明确，但原因在急性盆腔炎和结肠穿孔之间难以确定，患者腹膜炎体征明确，决定行腹腔镜探查。由于病房床位已满，与心外科协商借床收治该患者。术中探查发现，患者盆腔炎合并输卵管积脓，术中请妇科会诊，屠京慧主任与白文佩主任电话沟通后，建议行穿刺术明确诊断。由王岩主任主持行腹腔镜下输卵管穿刺术，可见黄色浑浊脓液引出，后行输卵管脓肿开窗术，脓壁送病检，6000ml生理盐水冲洗腹盆腔至冲洗液为清亮止，再次探查。无消化道穿孔等异常。

　　28日12：30，腹痛女患者探查术毕，安返心外科病房，手术历时3个小时。

　　29日凌晨3:00，25床出血患者确切止血后，带气管插管转入ICU。手术历时4个小时，观察3小时。（文/魏文鹏 北京世纪坛医院）