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医保支付方式如何改

健康 来源:光明日报 2017年07月03日 09:03 A-A+ 二维码
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  近日,国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,2017年起,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。《意见》提出,各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。目标是到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

  医保支付方式如何改?记者就相关问题采访了人社部医疗保险司有关负责人。

  支付方式改革涵盖五大方面

  据人社部医保司负责人介绍,此次《意见》提出的主要改革内容有五大方面:推进医保支付方式分类改革、实行多元复合支付方式;重点推行按病种付费;开展按疾病诊断相关分组付费试点;推进门诊统筹按人头付费;强化医保对医疗行为的监管。

  针对不同医疗服务的特点,《意见》对其医保支付方式做出了相应规定。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费;探索符合中医药服务特点的支付方式。

  “原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费,逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。与此同时,推进门诊统筹按人头付费,可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费。”该负责人表示。

  费用控制和质量保障如何平衡

  以往,在医保支付方式改革过程中,出现过一些医疗机构推诿病人的现象。由于公立医疗机构总体处于技术和市场的双重垄断地位,少数医疗机构抵制或变相抵制付费方式改革,不愿意向参保人员提供服务或者推诿病人、转嫁费用。

  为实现费用控制和质量保障的平衡,该负责人表示,针对这类问题,首先要在进一步提高总额控制、支付标准等支付方式指标制定的科学性、合理性的同时,加强医保经办机构与医疗机构之间的协商机制,促进医疗机构集体协商,达成共识。其次,要完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制,对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量,可根据考核情况按协议约定给予补偿,保证医疗机构正常运营。此外,要加强医保医疗服务监管。

  “开展门诊统筹按人头付费时,主要依托基层医疗卫生机构,有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。制定总额控制指标时,要向基层医疗机构、儿童医疗机构等适当倾斜,促进基层医疗机构和儿童医疗机构发展。”该负责人表示。

  体育健身消费不得纳入医保支付

  为推进医保支付方式改革,《意见》还提出了一系列配套政策,明确按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,严格执行医保基金收支预算。

  《意见》强调,基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策。对医保目录内的药品和医疗服务项目,科学合理确定医保支付标准。

  此外,要建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支撑能力相适应的宏观调控机制,切实控制费用过快增长。

  同时,要进一步提高诊疗行为透明度。“要推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查;建立医疗机构效率和费用信息公开机制,将费用、患者负担水平等指标定期公开,接受社会监督,并为参保人就医选择提供参考;完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制,积极规范和推动医务人员多点执业。”该负责人表示。

   (本报记者 邱玥)

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