院长话医改：临床路径和支付方式改革经验分享

——对话青岛市黄岛区人民医院院长丁宝国

健康 来源：央视网 2017年06月20日 13:40 A-A+
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央视网消息：2017年5月5日，国务院办公厅印发了关于《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》，列出了今年医改要完成70项工作。今年要制定200个左右的临床路径，100个左右中医临床路径，要全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型支付方式。临床路径是按病种付费的基础一环，也是我们公立医院改革的重要内容之一。青岛市黄岛区人民医院院长丁宝国分享了临床路径管理和按病种付费在他们医院的开展情况与改革进展。

青岛市黄岛区人民医院院长丁宝国

临床路径和支付方式改革”项目情况

丁宝国：医院开展的临床路径与支付方式改革项目，主要内容是以临床路径为基础开展单病种付费的问题，通过规范医疗行为，避免不合理收费来提高整个医疗质量。可以总结为“3+1”模式，“3”是制定路径文本，开发信息化管理平台，确定定额支付标准，这个“1”是制定监督和激励机制。项目从2012年年底开始启动，截止到2015年一共开展的入径率是96%，入径完成率82%。该项目借助了英国先进管理经验，并结合国内专家的一些高水平指导，达到了规范诊疗行为。所谓规范诊疗行为，一方面要避免医疗过度的问题，同时也要防止医疗不足的问题；第二通过支付方式改革达到了多方共赢，医保资金可以有效控制，患者自付可以降低，医院结余可以提高；第三是提高了病人满意度，通过临床路径和支付方式的改革，病人的治疗预期和治疗途径比较明了，心中有底，同时费用心里有数，治疗时间是可控的。

临床路径与按病种付费在医院如何展开？

丁宝国：临床路径和按病种付费，首先选择病种很重要，因为我们选择是复杂疾病的临床路径和支付方式改革。大体来讲，我们医院一共是四个阶段：第一个是制作表单，表单制作非常关键，是开展临床路径的一个基础。我们的表单分为可选项和必选项，必选项是我们的医护人员每天应该执行的有关内容，可选项是根据病人的病情和变化来选择；第二个是金额测算。费用测算是这个项目重要一环，首先我们邀请专家对我们3年来的历史费用，获得了80%的患者的费用均值。同时我们测算出这个疾病最低成本，在最低成本的基础上浮20%，以此增加到最高成本，再根据病人的轻、中、重度以及合并症进行循证问价。举个例子，一个慢阻肺的病人按照正常路径走下来费用应该是11000元，病人自付费用就定为2200元，他的治疗时间是14天，14天之后应该达到他入院前的水平，同时我们规定了30天在医院的次数问题。开发信息化管理系统，是我们这个项目的重要支撑，因为只有信息化才可以给医护人员提供便捷可操作的内容，提高医护人员的依从性。最后一个是建立奖惩制度，是我们这个项目的保障，因为任何一个项目缺乏奖惩的话，就可能就变为泡影。

控费同时 如何保障医疗服务质量

丁宝国：临床路径是一把双刃剑，一方面它可以规范医疗行为，提高医院的精细化管理水平，达到控费的目的，但它不单纯是为了控费，如果单纯为了控费也会出现医疗不足的问题，所以说我们在制定表单时就确定了必选项和可选项，必选项是必做动作，是不能越过去的，你这一天用什么药做什么检查，都是必做的事情，这些工作完成不了第二天的工作就没有办法推进，这样就保证了不会出现医疗不足的问题。

如何来做到有效监管和有效调动医务人员积极性

丁宝国：项目开始实施的时候，阻力还是比较大，对医护人员来讲改变了他们的一些工作习惯，但是任何一项工作，任何一项改革，没有医护人员的积极参与，这项工作很难做到。我们医院主要采取了以下办法：第一是加强培训。这个培训既是冲锋号也是发令号，让大家了解临床路径在工作当中发挥的作用；第二个我们有组织保障，我们为了搞好这项工作，成立了专门的组织，有专门的分管负责人和项目负责人，定期对项目进行评估；第三是建立奖惩机制。能够进入路径并且能够很好完成的给予一定奖励，相反能够进入路径而没有进入的，或者进入不好的我们要进行惩罚；第四个是信息化的支撑，任何一项工作如果是工作太繁琐，医护人员依从性差的话，这项工作推进很困难，我们通过信息化对临床路径进行管理，对信息化的数据进行统计和分析，找出其中的问题加以整改；第五是持续改进，任何事情都不是一蹴而就，在工作项目推进过程中我们也发现了一些问题，同时能找出解决问题的答案，保证项目持续推进。

项目开展以来 老百姓看病就医有哪些改变？

丁宝国：项目开展以来，病人看病感觉心里踏实了。举例来讲，一个慢阻肺的病人以前到医院需要住多长时间，花费多少，每天干什么，他心中没底。通过临床路径的开展，这个病人每天应该干什么事情，不但自己知道同时还可以监督我们的医护人员，他的花费是多少心中有底，因为是定额支付，治好这个病只需要花2200块钱，再一个他住院的时间他心中有底，住院时间总共预计14天。以前的治疗有可能20几天，30几天，通过临床路径这个项目的实施，我们达到了医疗的同质化。对于这个病人不管是一个主治医生还是副主任医生他的必选项都是一样的，同时也减少了医疗费用的差异化，因为他的支付就是这么多，那么医保支付也是一个定额的数字。

临床路径与支付方式改革的下一步规划

丁宝国：在临床路径和支付方式改革方面，我们将从下面几方面入手。首先与国际接轨，通过临床路径实施过程中我们发现有一些经验和习惯做法是不合适的。举例来讲，一个脑梗患者可能存在着吞咽困难的问题，吞咽困难就可以导致呛咳，呛咳就可以引起肺炎，这样就会加重病人的病情，如果按照国际惯例进行早期的吞咽功能检查，发现吞咽功能有问题及早进行康复干预，就可以减少致残率和病死率；第二，在医院扩大临床路径的病种和数量，到今年要达到总临床路径的病人占出院病人的30%；第三，青岛市已经开展了以病人为中心的集预防、治疗和康复一体的医联体工作。病人的预防工作放在最基层的村卫生室，治疗工作放在我们医院，就诊工作放在基层村卫生室和镇卫生院，通过绿色转诊到我们医院得到有效的救治，这样就实现了基层首诊、分级治疗、急慢分治、上下联动的效果。