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清华长庚:设立个案管理师 让专病患者服务更系统

健康 来源:央视网 2017年04月26日 11:09 A-A+ 二维码
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  编者按:4月8日,北京市将推行医药分开综合改革。与此同时,北京市医院管理局发布了《2017年市属医院改善医疗服务行动计划》。北京清华长庚医院作为市属大型三级公立医院,同步践行医改与医疗服务改善,围绕医院“以患者为中心”的服务理念,提升患者的就医体验和“获得感”。

  央视网消息:治病,很多时候不是一次性的,如肿瘤类的重大疾病,需要住院及定期复查;而糖尿病、高血压、哮喘等慢性病,则需要长期的自我管理与医院治疗相结合。在这个过程当中,除了医生给予的专业诊疗外,很多患者会遇到具体的问题需要咨询,或者离院后,往往疏于疾病后期管理,为此,北京清华长庚医院设立“个案管理师”,加强对专病患者的系统管理。

  个案管理师是进阶护理师的一种,是为一些专病患者设立的。目前,北京清华长庚医院已经为儿童哮喘、糖尿病、肝胆胰肿瘤三类患者设立了个案管理师。对于专病患者来说,它的角色类似于“疾病管家”,对于医生来说,它类似于“专病患者秘书”。

  患者来院后,首先经过医生的诊断,确认是否需要收案;由个案管理师参照专病标准,进行筛选和评估,符合条件的患者将被收案,由此,个案管理师将全程参与和管理该患者的诊疗、随访。配合患者的诊疗需要,个案管理师负责指导临床护理;结合疾病诊疗方案的需要,由个案管理师负责协调相关医疗资源,进行多学科联合诊疗(MDT);对患者在诊疗过程中咨询的问题进行解答和解决;患者出院后,个案管理师将做好患者的随访工作,强化患者的自我管理直至诊疗结束。

个案管理师为患者进行健康教育

个案管理师为患者进行健康教育

  以特别典型的糖尿病患者为例,纳入个案管理的患者,不仅接受医生的治疗,同时接受个案管理师的“管理”,如定期的健康宣教;定时的复诊提醒;饮食、运动、血糖控制等与糖尿病相关的事项,也会由个案管理师督导。这一举措为患者提供更多的医疗资源,增加患者与照顾者对疾病的认知,提高照护技巧,减少门、急诊的就诊次数,降低住院率,提升患者医疗服务满意度。

图为癌症患者照护程序,其中,个案管理师发挥着重要的作用

癌症患者照护程序,其中,个案管理师发挥着重要的作用

  再以肿瘤患者为例,个案管理师是患者主治医疗团队中的一员,负责全面追踪患者的管理,如按照疾病的临床管理路径,协调安排各项化验,参与病情评估,配合患者的需要,组织多学科联合诊疗,并监控及管理治疗计划的执行;患者离院后,个案管理师负责患者的随访、督导复诊等。

  个案管理师制度与管理经验借鉴于台湾长庚纪念医院,北京清华长庚医院于2015年9月初构建了个案管理模式、个案管理师规范化培训及管理体系。我院在一年的个案管理运行中,已初见成效,经个案管理后,患者对疾病认知认同度、用药依从性、自我管理程度均有提升。鉴于以上成果,我院还将在乳腺肿瘤、心血管、慢性肾衰等慢性疾病继续推展个案管理模式,依据此类疾病特点,培训护理人员达到相应疾病管理能力,并逐步增加疾病种类,使更多慢病患者获益。

  至2016年12月,已设立个案管理师的三个专科依照收案标准共收335例,持续管案311例,结案24例,开展一对一指导1200余次,随访患者2000余次,开展团体卫教60余场;同时,2016年12月份由护理部从收案患者中随机选取个案122人进行回访,平均满意度为98.27%。(文/北京清华长庚医院)

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